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Le 19 août 2019

Tout savoir sur le ticket modérateur

Reste à charge, quote-part personnelle, franchise, participation forfaitaire : pas toujours facile de s’y retrouver. Savez-vous faire la différence ? Aujourd’hui, nous vous disons tout sur le ticket modérateur.

Le ticket modérateur, qu'est-ce que c'est ?

Quand vous allez chez le médecin, lors d’un séjour hospitalier, ou encore si vous achetez des médicaments, l’Assurance maladie ne rembourse pas tous vos frais : c’est ce qu’on appelle le reste à charge.

Celui-ci se décompose en ticket modérateur et participation forfaitaire, auxquels s’additionnent une franchise pour les médicaments et éventuellement un dépassement d’honoraires si votre praticien est en secteur II - c'est-à-dire qu’il pratique des honoraires libres, contrairement au secteur I, dont les tarifs sont fixés conventionnellement. A l’hôpital se rajoute le forfait hospitalier, qui représente votre participation financière pour les frais d’hébergement.

Le ticket modérateur représente donc un pourcentage de dépenses restant à votre charge. Il s’applique à toutes les prestations couvertes par la Sécurité sociale. Mais son montant varie selon plusieurs critères.

Comment est-il calculé ?

Cela dépend :

  • De la nature du risque : maladie, maternité, invalidité, accident du travail, etc.
  • Du respect (ou non) du parcours de soins coordonnés
  • Du type d’acte médical ou de traitement

  • Nature du risque

Selon votre situation, le montant du ticket modérateur ne sera pas le même. Par exemple, les soins liés à une maladie professionnelle sont entièrement dispensés de celui-ci (retrouvez plus bas la liste des exonérations).

Dans le cas le plus courant (consultation chez un médecin généraliste de secteur I), voici ce que ça donne :

  • Le tarif conventionné de la consultation est de 25€
  • Sur ce montant, l'Assurance-maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50€
  • Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50€
  • A cela se rajoute 1€ au titre de la participation forfaitaire, qui ne peut jamais être couverte par votre mutuelle
  • Votre reste à charge total est donc de 7,50€ + 1€, soit 8,50€

  • Respect du parcours de soins

Depuis 2004, vous devez déclarer un médecin traitant. Son rôle est de vous orienter dans le système de santé, en vous dirigeant par exemple vers les médecins spécialistes appropriés.

Faute d’avoir déclaré votre médecin traitant, ou lorsque vous allez de vous-même chez un spécialiste sans l’avoir consulté avant, vous ne serez remboursé qu’à hauteur de 30%. Le ticket modérateur passe donc de 30% à 70%.

Le but est évidemment d’inciter les patients à consulter d’abord leur praticien habituel, afin de ne pas aller inutilement chez le médecin spécialiste, pour lequel le temps d’attente est parfois très long.

  • Type d’acte médical ou de traitement

Enfin, le ticket modérateur varie selon le type d’acte. Par exemple, lorsque vous sont prescrits des médicaments au « service médical rendu » (SMR) modéré- vous les reconnaissez par la vignette bleue qui est apposée sur la boîte – il se monte à 70%.

Dans le cas d’un SMR « majeur » ou « important », la prise en charge par la Sécurité sociale est de  65%. Voici ce que cela donne pour un antibiotique à 7€95 (exemple donné sur le site www.ameli.fr) :

  • L’Assurance-maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17€
  • Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78€
  • Vous devez payer 0,50€ au titre de la franchise médicale
  • Votre reste à charge total est donc de 2,78€ + 0,50€, soit 3,28€.

Les cas d’exonération

Afin d’éviter que des malades ne renoncent à se faire soigner à cause du montants des soins, un certain nombre d’exonérations du ticket modérateur ont été prévues. Dans ce cas, l’Assurance maladie prend en charge les frais à 100% (liste non exhaustive) :

  • Maternité : à partir du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement, ainsi que les frais d'hospitalisation des nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance
  • Accident du travail ou maladie professionnelle : tous les soins
  • Affection longue durée (ALD) : tous les soins. La liste se trouve ici
  • Analyses : dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C
  • Interruption volontaire de grossesse (IVG)
  • Contraceptifs pour les mineures entre 15 et 18 ans
  • Examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans

Et ma mutuelle GSMC dans tout ça ?

Bonne nouvelle : votre Mutuelle GSMC couvre systématiquement le ticket modérateur dès lors que vous respectez le parcours de soins coordonnés. Et selon les options et la nature de votre contrat, tout ou partie des dépassements d’honoraires des praticiens exerçant en secteur II (honoraires libres) peuvent être pris en charge.

Pensez-aussi à consulter si possible un praticien affilié au à notre partenaire Carte Blanche, dont vous pourrez retrouver la liste dans votre espace personnel en cliquant sur l’onglet « Carte Blanche ». Ceux-ci pratiquant le tiers payant, vous n’aurez rien à avancer !

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Une question, une précision ? N’hésitez-pas à nous contacter !

  • Par téléphone au 03 20 47 62 00 - du lundi au vendredi  entre  8h30 à 17h30
  • Par courriel : contact@mutuelle-gsmc.fr
  • Ou encore en nous écrivant à : Mutuelle GSMC - Héron parc - 40 rue de la vague - CS 20455 -59658 Villeneuve d'Ascq.

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Aide à domicile : comment obtenir une aide financière ?

Avec l’âge, certains gestes du quotidien peuvent devenir compliqués à accomplir. En cas de difficultés, pour vous épauler dans les différentes tâches ménagères - cuisine, ménage, lessive, etc. –, vous avez besoin d’aide à domicile. Cette dernière a un coût que vous ne pouvez peut-être pas assumer. Il est bon de savoir que, sous réserve de conditions, vous pouvez bénéficier d’aides financières vous simplifiant l’accès à cette aide précieuse, chez vous. Le point sur toutes les aides financières existantes pour l’obtenir.   Qui peut bénéficier d’une aide à domicile ?   Certaines personnes subissent malheureusement une perte d’autonomie ou rencontrent des difficultés à effectuer des tâches simples du quotidien. Ainsi, le ménage, la cuisine ou encore la lessive deviennent particulièrement difficiles à effectuer. Si vous êtes dans cette situation, soyez rassurés, sous réserve de conditions, vous pouvez obtenir une aide à domicile tout en étant aidé financièrement. Ainsi, pour pouvoir prétendre à la venue, chez vous, d’une personne réalisant certaines tâches ménagères – préparation des repas, ménage, lessive –, vous devez remplir l’un des critères suivants : Vous êtes âgé de 65 ans minimum, ou de 60 ans si vous êtes reconnu comme étant inapte au travail ; Vous rencontrez des difficultés ou vous êtes dans l’incapacité de réaliser les tâches ménagères quotidiennes ; Vos ressources mensuelles sont inférieures à 868,20 euros si vous habitez seul, ou 1 347,88 euros si vous vivez en couple (selon les chiffres 2019 de l’administration française) ; Vous ne bénéficiez pas déjà de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), celle-ci n’étant pas cumulable avec les prestations d’aide à domicile. À noter que si vous ne remplissez pas les conditions d’âge mais que vous êtes retraité, vous pouvez vous renseigner auprès de votre caisse de retraite. En effet, certaines structures, ainsi que certaines complémentaires santé, peuvent vous accorder une aide à domicile sans aucune condition d’âge.   Comment obtenir une aide à domicile ?   Les démarches pour obtenir une aide à domicile vous permettront de bénéficier d’aides financières très utiles pour régler un service pouvant se montrer particulièrement coûteux. Ces aides financières sont proposées et assurées par le Département ainsi que par votre organisme de retraite. Pour bénéficier de l’aide du Département, il faut vous tourner vers la mairie de votre commune et, plus particulièrement, du Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) qui assurera le relais entre votre demande et le traitement par le Département. Une aide à domicile pourra vous être accordée sous conditions de ressources.  En cas d’hospitalisation, vous pouvez également vous renseigner auprès de votre organisme de mutuelle. Selon les structures, vous pourrez bénéficier d’une aide-ménagère chez vous, voire d’une aide aux déplacements, en fonction de vos conditions d’âge, de ressources ou encore d’autonomie. À ce sujet, si vous êtes en situation de perte d’autonomie, et que vous ne pouvez pas réaliser les tâches les plus élémentaires du quotidien, vous pouvez avoir accès à l'allocation personnalisée d'autonomie. Là encore, cette aide est attribuée par le conseil départemental. Après avoir réalisé votre demande, un membre de l’équipe médico-sociale (EMS) de votre département se rendra chez vous pour une visite nécessaire à l’attribution de l’aide.   Comment est versé le montant de l’aide financière ?   Si vous avez accès à l’aide financière octroyée par le Département, deux possibilités s’offrent à vous concernant le versement de cette somme : L’aide est versée directement au service d’aide à domicile, si celui-ci est habilité au titre de l'aide sociale ; L’aide vous est versée directement, en tant que bénéficiaire, si vous souhaitez avoir recours aux services d’un employé que vous engagerez. Dans ce second cas de figure, il faut noter que cette aide départementale fait figure d’avance pouvant être remboursée après le décès, directement sur la succession, uniquement si cette dernière est supérieure à 46 000 euros. Enfin, que la somme soit versée directement au service d’aide à domicile ou à vous-même, une participation financière de votre part peut être sollicitée.   Obtenir une aide à domicile : pour combien de temps ?   Après avoir réalisé les démarches, l’aide à domicile est accordée sur une période donnée et limitée. Cette durée, fixée par le Département ou la caisse de retraite, est définie, entre autres, en fonction du bénéficiaire et de ses besoins. Renseignez-vous auprès de votre organisme de mutuelle afin de connaître précisément la durée de l’aide à laquelle vous pouvez prétendre. Concernant l’aide à domicile octroyée par le Département, la venue de la personne dans votre logement ne peut pas excéder : 30 heures par mois pour une personne seule ; 48 heures par mois pour un couple dans lequel chacun des membres a droit à une aide. Un accompagnement physique et moral qui vous permettra d’aborder votre quotidien avec beaucoup plus de sérénité, sans crainte de ne plus pouvoir réaliser certaines tâches chez vous.   La mutuelle GSMC vous accompagne et vous facilite l'accès aux soins lors des moments difficiles avec ses services d’assistance. N’hésitez pas à nous contacter pour plus d’informations.

ACTIVANCE OBSEQUES, une nouvelle offre pour financer vos obsèques

Lors du décès d’un proche, l’organisation des funérailles est souvent douloureuse : choix du cercueil, toilette mortuaire, transport et type de cérémonie,  sont autant de choix à faire à un moment difficile. Tout cela a un coût, qui peut être élevé, puisqu’il est souvent à la charge des proches le temps de débloquer les fonds sur les comptes de la personne décédée. Pour y faire face, il vous est tout à fait possible d’anticiper ces difficultés et soulager vos proches en souscrivant un contrat obsèques qui vous permettra de verser un capital à une société de pompes funèbres. Désormais, votre mutuelle GSMC vous vous accompagne, ainsi que vos proches, pour faire face à cette épreuve grâce à la solution Activance Obsèques.   Pour ne plus y penser, anticipez ! Il n’est pas toujours simple d’imaginer notre fin, mais nous avons tous à cœur d’éviter à nos proches des formalités supplémentaires, en anticipant un peu les choses. A quoi devez-vous penser ? Précisez vos dernières volontés Don d’organes, legs de votre corps à la science, précisions sur l’organisation de vos funérailles … l’idéal est de laisser des instructions, pour ne pas que vos héritiers se retrouvent démunis. S’agissant de l’organisation des funérailles, vous pouvez préciser vos souhaits par écrit puis laisser ce document avec votre livret de famille ; ou encore le confier à un proche par exemple. Faites en sorte si possible que vos volontés soient connues de tous à l’avance. Pour ce qui est du don d’organe ou du legs de votre corps, il existe aujourd’hui un moyen très simple de renseigner vos choix, en remplissant votre dossier médical partagé, dans la partie « directives anticipées ». N’hésitez-pas à consulter nos articles sur le sujet pour de plus amples informations. Rédigez  votre testament Prévoir la répartition de vos biens devrait permettre de faciliter votre succession.  Vous pouvez le rédiger sur papier libre, en le datant et le signant, ou opter pour le testament authentique rédigé par un notaire. Pour tout savoir sur la question, rendez-vous ici. Souscrivez un contrat obsèques L’avantage de ce type de contrat est qu’il permet à vos héritiers de ne pas avoir à avancer de frais. En effet, la loi prévoit que votre banque peut débloquer jusqu’à 3050€ sur vos comptes… mais pas plus ! Au-delà, la différence est pour vos proches. Or, selon les choix matériels qu’ils feront ou que vous aurez demandés, la note peut rapidement être élevée. Frais d’obsèques : que recouvrent-ils ? Ils sont variables selon les prestations que vous souhaitez. Mode de funérailles : inhumation, crémation avec éventuellement dispersion Soins de conservation : ils ont pour but de préparer et conserver le corps, notamment en cas de transport Cérémonie : laïque ou religieuse Concession (ou non) pour l’inhumation du cercueil ou de l’urne Marbre funéraire Prestations annexes : tentures, décorations, garnitures, etc. L’ensemble peut donc être onéreux (entre 3000 et 7000€ en moyenne en France), d’où l’intérêt d’anticiper l’organisation de vos obsèques. Un contrat d'Assurance Obsèques Votre mutuelle GSMC vous propose de souscrire un contrat qui garantit le versement d’un capital à vos proches dédié exclusivement au financement de vos obsèques, afin qu’ils n’aient rien à avancer. C’est le moment d’y penser ! > A qui s’adresse-t-il ? C’est simple : il vous suffit de résider en France métropolitaine au moment de votre adhésion, et d’avoir entre  45 à 80 ans. > Quels avantages ? Avec notre contrat, vous bénéficiez : D’un service assistance performant : aide administrative pour les formalités, soutien psychologique, assurance rapatriement, mémorisations des données (vos dernières volontés), etc. Du choix du ou des bénéficiaires du contrat, qui peut même être un service de pompes funèbres. Dans ce cas, les frais lui seront directement réglés en fonction de vos directives, sans que vos proches aient à s’en occuper. Du tiers payant pour vos bénéficiaires : ils n’auront rien à avancer. De la fiscalité avantageuse de l’assurance-vie.  ACTIVANCE OBSEQUES, c’est aussi 10% de réduction si vous souscrivez un contrat de couple avec une cotisation et un capital fixe pour toute la durée du contrat. En outre, aucune formalité médicale ne vous sera demandée. > Quelles cotisations ? Les cotisations sont mensuelles et réglées par prélèvement automatique. Vous disposez de deux modalités de souscription : Les primes périodiques (sur 5, 10, 15 ou 20 ans) : vous vous engagez à verser tous les mois un montant convenu à l’avance, sur une période déterminée. Les primes viagères : vous choisissez le montant de capital total, et payez ensuite chaque mois une somme fixe en fonction de votre âge, et ce jusqu’à votre décès. Zoom sur : les formalités d’inhumation Légalement, l’inhumation est de droit dans la commune où vous avez vécu, où vous êtes décédé ou inscrit sur les listes électorales, ou encore dans laquelle vous possédez une sépulture familiale. La demande doit être signée par la personne qui organise les funérailles (généralement l’un de vos proches) et accordée par le maire, à qui vous présentez le certificat de décès et le formulaire de permis d’inhumer. Il faut enfin en prévoir les modalités : pleine terre ou creusée d’un caveau.  Deux solutions : La délégation à la mairie, lorsqu’il existe des pompes funèbres municipales ou une entreprise concessionnaire ; Le choix d’une entreprise privée de pompes funèbres, aux tarifs fixés librement. N’hésitez-pas à vous rapprocher de la mairie de votre commune, qui pourra vous donner tous les détails nécessaires. *             * * Vous êtes intéressés ou souhaitez en savoir plus sur l’offre Activance Obsèques et/ou notre offre Tempo décès ? N’hésitez-pas à nous contacter ! Par téléphone au 03 20 47 62 00 - du lundi au vendredi  entre  8h30 à 17h30 Par courriel : contact@mutuelle-gsmc.fr Ou encore en vous rendant directement dans nos agences : https://www.mutuelle-gsmc.fr/nos-agences

Le pacte de refondation des urgences

Vous n’avez pas pu passer à côté : de très nombreux services d’urgences sont actuellement en grève sur tout le territoire - 249, soit plus de la moitié de l’ensemble des services. Ce mouvement de fond entamé il y a 5 mois a conduit le ministère de la Santé à annoncer hier un ensemble de mesures appelée « pacte de refondation ». De quoi s’agit-il ?   Les raisons de la crise Les services d’urgence sont dépassés En vingt ans, le nombre de passage aux urgences a doublé : 21 millions pour 2018, contre 10,1 millions en 1996. Les services doivent donc faire face à un afflux de patients plus important, ce qui se traduit par une intensification du travail et des locaux saturés. La médecine de ville peine à répondre à la demande des patients Les longs délais d’attente dans certaines spécialités poussent les patients à se diriger vers les urgences pour avoir accès à un praticien, faute d’obtenir un rendez-vous assez rapidement. Ainsi, 43% des passages aux urgences relèvent en fait d’une simple consultation médicale. De plus, la fin des gardes obligatoires en 2002 (réforme « Mattéi ») a conduit un certain nombre de médecins libéraux à se désengager de celles-ci : seuls 65% des praticiens participaient à la permanence des soins en 2015, sur la base du volontariat. Dans ces conditions, les urgences hospitalières deviennent parfois le seul lieu offrant un accueil médical à toute heure du jour et de la nuit. Pourtant, 35% des passages aux urgences pourraient être traités par un médecin généraliste. Urgences : comment expliquer la crise dans les hôpitaux ? Une organisation perfectible 25% des postes d’urgentistes sont actuellement vacants faute de médecins. Les services d’urgence n’arrivent donc pas toujours à recruter, d’autant plus qu’un nombre non négligeable de médecins privilégient l’exercice en intérim, mieux rémunéré et plus souple. La médecine d’urgence fait ainsi partie des spécialités qui connaît le plus d’intérimaires, avec de plus un différentiel de rémunération important entre le secteur public et le secteur privé, ce qui n’améliore pas les choses. Par ailleurs, 20% des unités d’urgence enregistrent moins de 15 000 passages par an, contre une moyenne annuelle de 29 000 entrées pour toute la France. Ces services locaux ont parfois du mal à fonctionner : faute de praticiens, il peut arriver qu’ils doivent fermer temporairement, notamment durant les congés d’été, ce qui provoque un afflux vers d’autres hôpitaux non dimensionnés pour y faire face. Le pacte de refondation : 754 millions d'euros en 3 ans pour transformer les urgences  Le mouvement de grève actuel, qui n’a cessé de s’étendre ces derniers mois, a conduit le gouvernement à élaborer un plan durant l’été afin de répondre aux attentes des professionnels. La ministre de la Santé a dévoilé celui-ci le 9 septembre : 12 mesures-clés sont prévues (vous en trouverez la liste complète en bas de page). Zoom sur quelques-unes d’entre elles. Un service d’action aux soins (SAS) Dès l’été prochain devrait être mis en place un « service distant universel » accessible par téléphone ou Internet, 24 heures sur 24. Il permettra : De recevoir une téléconsultation (consultation  à distance) D’obtenir un rendez-vous chez un généraliste dans un délai de 24 heures De se voir prodiguer des conseils médicaux et paramédicaux Et bien sûr d’être orienté vers un service d’urgence ou d’appeler une ambulance si besoin Cette mesure a pour but d’éviter les passages inutiles aux urgences qui, comme on l’a vu, constituent actuellement une part non négligeable de l’activité. Création de 50 maisons médicales de garde Ces maisons accueilleront des médecins libéraux à proximité immédiate des services d’urgences qui reçoivent au moins 50 000 passages par an. Les praticiens pourront y effectuer des examens de biologie médicale simples (analyses). Le but est là aussi de répondre aux besoins des patients dont le problème relève de la médecine générale et non d’une réelle urgence vitale. Lutter contre l’intérim médical Les conditions de rémunérations avantageuses de l’intérim médical (actuellement jusqu’à 1404€ bruts par garde de 24 heures / 1070€ bruts prévus en 2020) favorisent la fuite des médecins vers ce système, qui leur offre en plus l’avantage de pouvoir s’organiser plus souplement. Des hôpitaux se retrouvent parfois à employer en intérim d’anciens praticiens démissionnaires, ce qui pèse sur les budgets et ne simplifie pas l’organisation des services. Des mesures seront donc mises en place pour limiter certaines dérives liées à ce fonctionnement, en sus du plafonnement du montant des gardes qui entre progressivement en vigueur. Objectif « zéro personnes âgées aux urgences » Faute d’une coordination efficace avec les établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les services d’urgence se retrouvent régulièrement dépassés par l’afflux de patients âgés, qui attendent parfois des heures dans des conditions difficiles. Les hôpitaux devront donc prévoir une filière d’accueil spécifique des résidents d’EHPAD pour que ceux-ci ne passent pas par les urgences classiques. Financer autrement les services d’urgence Les services seront mieux financés. Actuellement, leurs dotations dépendent essentiellement de leur activité, sans prise en considération des caractéristiques des patients, de l’importance du bassin de population couvert, etc. A l’avenir, ils recevront également une dotation forfaitaire qui dépendra de ces différents paramètres, ainsi que du nombre de praticiens libéraux exerçant dans leur ressort. Cette mesure devrait permettre d’adapter les moyens aux réalités du terrain. *             * * PLAN DE REFONDATION DES URGENCES : LES 12 MESURES CLÉ  (source : ministère de la Santé) Mesure 1 Mettre en place dans tous les territoires un service distant universel pour répondre à toute heure à la demande de soins des Français : le service d’accès aux soins (SAS). Mesure 2 Renforcer l’offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maison et centre de santé. Mesure 3 Donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les urgences. Mesure 4 Offrir aux professionnels non médecins des compétences élargies pour prendre directement en charge les patients. Mesure 5 Généraliser des parcours dédiés aux personnes âgées pour éviter les urgences. Mesure 6 Intégrer la vidéo à distance dans tous les SAMU. Mesure 7 Mieux utiliser les compétences médicales et soignantes rares en graduant les services d’urgences et en réformant les transports médicalisés. Mesure 8 Renforcer et reconnaître les compétences des professionnels des urgences. Mesure 9 Lutter plus efficacement contre les dérives de l’intérim médical. Mesure 10 Réformer le financement des urgences. Mesure 11 Renforcer la sécurité des professionnels exerçant aux urgences. Mesure 12 Fluidifier l’aval des urgences grâce à l’engagement de tous en faveur de l’accueil des hospitalisations non programmées. Vous souhaitez réagir ? Comme toujours, n’hésitez-pas à nous contacter ! Par téléphone au 03 20 47 62 00 - du lundi au vendredi  entre  8h30 à 17h30 Par courriel : contact@mutuelle-gsmc.fr Ou encore en nous écrivant à : Mutuelle GSMC - Héron parc - 40 rue de la vague - CS 20455 -59658 Villeneuve d'Ascq.

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