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Le médecin traitant, pivot du parcours de soins coordonnés

Le médecin traitant, pivot du parcours de soins coordonnés

 

Ayant pour objectif essentiel de rationaliser les dépenses de santé et d’assurer aux patients un meilleur suivi médical, les dispositifs du parcours de soins coordonnés et du médecin traitant ont été instaurés par la réforme de l’Assurance Maladie de 2004.

Le parcours de soins coordonnés est organisé autour du dispositif du médecin traitant, pivot de la coordination du suivi médical apporté aux patients, et permet de bénéficier de meilleurs remboursements. En effet, l’Assurance Maladie pénalise le non-respect du parcours de soins en diminuant le taux de remboursement habituellement appliqué. Afin de permettre un réel effet de cette pénalisation de remboursement, la réforme de l’Assurance Maladie de 2004 a également instauré les contrats responsables qui interdisent aux complémentaires santé de compenser la différence de prise en charge du régime obligatoire.

 

Le dispositif du parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins peut se définir comme le circuit qui doit être suivi par le patient pour s’assurer d’une prise en charge médicale cohérente et optimisée.

 

Le médecin traitant, pivot du parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés repose sur le dispositif du médecin traitant qui doit être déclaré par tout patient de plus de 16 ans et qui devient le passage obligé avant d’aller consulter d’autres médecins.

 

Des exceptions prévues au parcours de soins

Quelques exceptions ont été prévues au parcours de soins coordonnés et permettent ainsi de conserver une prise en charge intégrale de l’Assurance Maladie et de la mutuelle :

 

  • Consultation du remplaçant du médecin traitant
  • Consultation d’urgence
  • Consultation d’un médecin en dehors de la zone de résidence habituelle
  • Consultation d’un spécialiste dit « en accès libre » : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou stomatologue.

 

A noter également que le parcours de soins coordonnées ne concerne ni les chirurgiens-dentistes, ni les sages-femmes. Ces praticiens peuvent donc être consultés directement sans risque de pénalisation.


Dans tous les autres cas, les remboursements seront moindres.

https://www.mutuelle-gsmc.fr/sites/gsmc/files/uploads/parcours_de_soin_gsmc.jpg

Le rôle du médecin traitant

Afin d’éviter des consultations ou examens qui ne seraient pas nécessaires, le médecin traitant décide d’orienter ou non son patient vers d’autres praticiens. Il est en charge de centraliser les informations concernant les soins dispensés. C’est un rôle indispensable pour permettre d’assurer un meilleur suivi médical, de proposer des actions de prévention personnalisées ou encore d’éviter des interactions médicamenteuses.

 

La déclaration du médecin traitant

Le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un spécialiste, conventionné en secteur 1 ou en secteur 2, ou ayant signé une convention d’accès aux soins. Ce choix doit être officialisé via un formulaire à adresser à la caisse d’Assurance Maladie ou qui peut être réalisé sur Internet avec l’accord du médecin (à effectuer lors de la consultation sur présentation de la Carte Vitale).

La désignation du médecin traitant n’est pas irréversible et il est tout à fait possible de changer de médecin traitant en réalisant à nouveau les formalités de déclaration.

 

La centralisation des informations médicales

Lorsque le médecin traitant adresse son patient vers un autre praticien (médecin correspondant), il lui confie un courrier qui permet à son confrère de prendre connaissance des éléments médicaux indispensables à la prise en charge et au suivi médical de ce patient. Ce courrier est aussi le garant du respect du parcours de soins et permet de déclencher des remboursements à taux plein. En retour, le professionnel de santé consulté doit informer le médecin traitant du diagnostic et de l’éventuel traitement mis en place, ou encore des examens complémentaires prescrits.

Il en est de même pour les médecins en accès libre (gynécologues, stomatologues, ophtalmologues, psychiatres), médecins consultés d’urgence, en remplacement du médecin traitant, ou en dehors du lieu de résidence, qui doivent faire un retour au médecin traitant. Ainsi, ces cas de consultations directes permettent de conserver une démarche de parcours de soins coordonnés.

Ils donnent lieu à des remboursements sans pénalités. Dans tous les autres cas, le non-respect du parcours de soins aura des conséquences financières, si ce n’est médicales.

Les conséquences du non-respect du parcours de soins

Il n’est pas obligatoire de désigner un médecin traitant, ni de respecter le parcours de soins. Il faut néanmoins être bien conscient que le non respect de ces dispositifs peut avoir un impact sur la qualité du suivi proposé au patient en plus d’engendrer des entraine des pénalités de remboursements.

 

Les pénalisations financières

Lorsqu’un patient respecte le parcours de soins, et passe par son médecin traitant, le taux de remboursement des consultations par l’Assurance Maladie est de 70% de la base de remboursement.

Il en va de même pour les consultations des médecins en accès libre (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou stomatologue) ou qui interviennent dans les cas d’exception prévues au parcours de soins (absence du médecin traitant, éloignement géographique, cas d’urgence, consultation du remplaçant du médecin traitant).

En revanche, si un médecin est consulté en dehors du parcours de soins, la dépense ne sera plus prise en charge qu’à hauteur de 30% de la base de remboursement (BR). Et les mutuelles ne compensent pas cette différence de remboursement, conformément aux critères des contrats responsables.

 

Illustration en deux exemples

Remboursement de la consultation d’un médecin généraliste (conventionné secteur 1)
Détails des remboursements sur la base d’une consultation à 23 €.


                            https://www.mutuelle-gsmc.fr/sites/gsmc/files/uploads/exemples_parcours_de_soin1.jpg

Remboursement de la consultation d’un médecin (conventionné secteur 1)
Détails des remboursements sur la base d’une consultation à 25 €.

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