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Le panier de soins minimum suite à la généralisation de la complémentaire santé

Le panier de soins minimum pour la généralisation de la complémentaire santé en entreprise

Des garanties minimales doivent être souscrites par les entreprises au bénéfice de leurs salariés. Le décret du 08/09/2014 en a précisé le cadre…

Au 1er janvier 2016 au plus tard, toutes les entreprises du secteur privé, sans exception, doivent avoir mis en place une couverture santé collective. Cette généralisation de la complémentaire santé en entreprise est l’un des points principaux points de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013.  La loi de Sécurisation de l’Emploi du 14/06/2013 est venue confirmer la mise en application de ce dispositif et en a précisé les contours. Le décret du 08/09/2014 a, quant à lui, fixé le panier de soins minimum qui doit être prévu dans la couverture santé choisie par l’employeur et dont il doit financer à minima 50% de la cotisation.

Les composantes du panier de soins sont au nombre de quatre : l’optique, le dentaire, le ticket modérateur et le forfait hospitalier.

Le panier de soins de la complémentaire santé doit comprendre au minimum :

Pour l'optique un forfait minimum selon le niveau de correction nécessaire :

  • 100 € pour les verres simples et la monture
  • 200 € pour les verres complexes et la monture

Le forfait est valable pour une période de deux ans. En cas d’évolution constatée de la vue et pour les enfants, il peut néanmoins s’appliquer chaque année.


Pour le dentaire, une prise en charge d’au moins 25% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (en plus de la prise en charge du ticket modérateur). Cela concerne :

  • les prothèses dentaires
  • les soins d’orthopédie donto-faciale 

Pour le ticket modérateur, un remboursement intégral en dehors :

  • des médicaments dont le service médical rendu est considéré comme faible ou modéré et remboursés respectivement à hauteur de 15% et de 30% par l’Assurance maladie
  • de l'homéopathie
  • des cures thermales

 

Pour l’hospitalisation, la prise en charge intégrale du forfait journalier sans limitation de durée.

Dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise (ANI), les garanties souscrites doivent aussi être conformes aux critères du contrat responsable tout en s’articulant avec les critères du panier de soins de minimum. Retrouvez ici un tableau de synthèse présentant les deux dispositifs.

Poste de dépense

Panier de soin (ANI)

Contrat Responsable minimum

Contrat Responsable Maximum

Médecine courante

Médecine généraliste ou spécialiste adhérent à l’OPTAM

100% TM

100% TM

Médecine généraliste ou spécialiste non adhérent à l’OPTAM

100% TM

100% TM

100% TM + 125% BR

Analyse, auxiliaires médicaux, transport

100% TM

100% TM

Appareillage

100% TM

100% TM

Pharmacie

Service médical rendu satisfaisant (BR 70%)

100% TM

100% TM

Service médical rendu modéré ou faible (BR 35% et 15%)

-

-

Homéopathie

-

-

Dentaire

Soins dentaires

100% TM

100% TM

Prothèses dentaires

100% TM + 25% BR

100% TM

Orthodontie

100% TM + 25% BR

100% TM

Optique

Equipement avec verres simples

100 €

50 €

470 €

Equipement avec verres complexes

200 €

200 €

750 €

Equipement avec verres très complexes

200 €

200 €

850 €

Equipement avec verres simples et complexes

150 €

125 €

610 €

Equipement avec verres simples et très complexes

200 €

125 €

660 €

Equipement avec verres complexes et très complexes

200 €

200 €

800 €

         

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