Informations COVID-19

Chers adhérents,
Dans le cadre des mesures gouvernementales prises pour lutter contre la propagation du CORONAVIRUS COVID-19, nos agences seront exceptionnellement fermées jusqu’à nouvel ordre. Toutes nos équipes restent mobilisées afin de traiter l’ensemble des demandes et plus particulièrement les demandes urgentes.

> Pour toute demande liée à la gestion de votre contrat, contactez votre unité de gestion de rattachement (voir sur votre carte de Tiers-Payant). Nous vous incitons fortement à privilégier l’utilisation de votre espace adhérent ou du mail : ug55@mutuelle-gsmc.fr ou ug58@mutuelle-gsmc.fr

> Par courrier :
GSMC UG55 ou UG58
TSA 51935
92894 NANTERRE CEDEX 9

> Pour toute autre question, nous sommes joignables par mail : particuliers@mutuelle-gsmc.fr

Comment nous contacter ?
Actualité

retour

 

Les franchises médicales et participations forfaitaires

En France, le principe de remboursement des frais de santé repose sur le ticket modérateur laissé à la charge des assurés sociaux. Il s’agit de la différence entre la base de remboursement prévue par l’Assurance Maladie et le montant réellement remboursé, après application du taux de remboursement.

Depuis quelques années, des dispositifs ont été instaurés en complément du ticket modérateur entrainant également des restes à charge pour les patients. Et il n’est pas toujours facile de s’y retrouver !

Visite guidée des franchises et participations forfaitaires qui viennent impacter le budget pour les frais de santé.

 

La participation forfaitaire de 1 €

Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 € est demandée à tous les assurés sociaux de plus de 18 ans pour un certain nombre d’actes médicaux. Cette participation n’est pas liée au respect du parcours de soins.

 

Les actes médicaux sur lesquels s’applique la participation forfaitaire

La participation de 1 € est due pour :

  • les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, que la consultation ait lieu à son cabinet, à domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital.

  • les examens de radiologie.

  • les analyses de biologie médicale.

En revanche, elle ne s’applique pas pour les soins et actes pratiqués par les chirurgiens-dentistes, par les auxiliaires médicaux, par les sages-femmes, dans le cadre d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital (avec intervention chirurgicale), pour le dépistage du cancer du sein, pour le dépistage du SIDA et dans les structures psychiatriques sans hébergement.

De même que la participation forfaitaire ne concerne pas les femmes enceintes (à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après la date de l’accouchement), ni les bénéficiaires de la CMU Complémentaire (CMU-C), de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) ou encore de l’Aide Médicale de l’Etat (AME).

 

Le plafonnement de la participation forfaitaire

La participation forfaitaire est due pour chaque acte ou consultation dans la limite de 4 € par jour (en cas de consultations multiples ou actes multiples la même journée).

Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par an et par personne.

 

La participation forfaitaire ne peut être prise en charge par les mutuelles

Afin de respecter les critères des contrats responsables (qui permettent de bénéficier d’un taux réduit de taxe spéciale sur les conventions d’assurance), les mutuelles ne peuvent rembourser cette participation forfaitaire de 1 €.

C’est une charge qui est intégralement due par les patients. Elle est déduite automatiquement des remboursements effectués par l’Assurance Maladie. Une mention d’information apparait sur les décomptes de remboursements pour en informer les assurés sociaux.

Lorsque l’assuré a bénéficié du tiers payant (examen, analyse…), et n’a donc pas à être remboursé par l’Assurance Maladie, la participation forfaitaire due est déduite sur un remboursement ultérieur. Il existe donc dans ce cas un décalage entre la date de l’acte concerné par la participation et la date de retenue de cette participation.

 

Les franchises médicales

Depuis 2008, des franchises médicales s’appliquent sur les actes paramédicaux, les médicaments et les transports sanitaires. Comme pour la participation forfaitaire de 1 €, les mutuelles ne peuvent prendre en charge ces franchises au regard des critères des contrats responsables.

 

Différents montants de franchise

Les franchises médicales s’appliquent de la manière suivante :

  • 0,50 € par boîte de médicaments ou toute autre unité de conditionnement (ex : flacon).
  • 0,50 € par acte paramédical.
  • 2 € par transport sanitaire.

 

Exemple 1 

Le médecin prescrit 2 médicaments devant être pris pendant 15 jours. Le pharmacien délivre 2 boîtes pour le premier médicament, et 1 boîte pour le second. Sur la facture totale de 15,85 €, la franchise médicale représente 1,50 €.

 

Exemple 2

Pour 10 séances de rééducation chez le kinésithérapeute, le montant payé par le patient est de 172,20 €. Sur ce montant, la franchise est de 5 €.

Seules les personnes de plus de 18 ans sont concernées par les franchises médicales. Comme pour la participation forfaitaire de 1 €, les franchises ne s’appliquent pas pour les femmes enceintes (du sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l’accouchement), ni pour les bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), de l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé ou de l’AME (Aide Médicale de l’Etat).

 

Des mécanismes de plafonnement et de retenue identiques à ceux de la participation forfaitaire de 1 €

La franchise pour les actes paramédicaux ne peut dépasser 2 € par jour et celle pour les transports sanitaires 4 € par jour. En revanche, pour les médicaments il n’est pas prévu de plafond journalier.

Dans tous les cas, le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an et par personne pour l'ensemble des prestations concernées.

Le montant du est retenu sur le remboursement effectué par l’Assurance Maladie : il est effectué sur l’acte concerné ou sur un acte ultérieur en cas de bénéfice du tiers payant.

 

Les forfaits en cas d’hospitalisation

Lorsqu’un patient est hospitalisé, il est redevable du forfait journalier (dispositif instauré en 1983) mais également d’un forfait qui s’applique aux actes médicaux et chirurgicaux dits « lourds ». Ces forfaits ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie mais peuvent en revanche être pris en charge par les mutuelles.

 

Le forfait journalier hospitalier

Il représente la participation financière due par le patient pour participer aux frais d’hébergement et d’entretien générés par la période d’hospitalisation.

Depuis 2010, il est de 18 € par jour en hôpital ou clinique (montant à ne pas confondre avec le forfait de 18 € pour les actes lourds – voir ci-dessous) et de 13,50 € par jour pour les hospitalisations psychiatriques.

Pour un certain nombre de situations (femme enceintes, bénéficiaires de la CMUC, de l’AME, hospitalisation à domicile, hospitalisation faisant suite à un accident du travail…), le forfait journalier n’est pas du par le patient.

Depuis la mise en place en 2015 des nouveaux critères des contrats responsables, les mutuelles doivent intégralement prendre en charge le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

 

Le forfait de 18 € sur les actes « lourds »

Lorsque les actes médicaux ou chirurgicaux dépassent un certain montant, le ticket modérateur est remplacé par un montant forfaitaire de 18 €. Ce dispositif concerne :

  • Les actes au tarif supérieur ou égal à 120 € (ou avec un coefficient supérieur ou égal à 60), réalisés en cabinet, centre de santé ou lors d’une consultation externe en établissement de santé (hôpital, clinique)
  • Les hospitalisations pendant lesquelles un acte au tarif supérieur ou égal à 120 € est effectué (ou avec un coefficient supérieur ou égal à 60)
  • Et les hospitalisations consécutives à celles mentionnées ci-dessus.

 

La complémentaire santé peut prendre en charge le forfait de 18 €, selon les garanties souscrites.

Les bénéficiaires de la CMU Complémentaire (CMU-C), de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) ou de l’Aide Médicale de l’Etat (AME) ne sont pas redevables du forfait de 18 €.

Et comme toujours, n’hésitez-pas à nous contacter si vous souhaitez réagir ou obtenir des précisions !

Veuillez patienter

Rafraîchir la page - Contactez-nous

Parrainez vos proches et bénéficiez de 30 euros de chèques cadeaux !

Parrainez jusqu'à 3 de vos proches et bénéficiez à chaque fois d'un chéquier cadeau de 30 € offert pour vous et votre filleul !

Votre mutuelle à votre écoute :

Contactez-nous par email
contact@mutuelle-gsmc.fr

03 21 12 25 50
Du lundi au vendredi
de 8h30 à 17h30

Héron parc
40 rue de la vague
CS 20455
59658 Villeneuve d'Ascq