Qu’est-ce que la CSS (ou ex CMU-C) et à qui s’adresse-t-elle ?

La complémentaire santé solidaire (CSS) est un dispositif visant à faciliter l’accès aux soins médicaux pour les personnes disposant de revenus modestes. Elle remplace depuis le 1er novembre 2019 la CMU-C, soit la couverture maladie universelle complémentaire. Profils éligibles, dépenses de santé prises en charge, démarches pour en bénéficier, etc. : tout ce qu’il faut savoir sur la complémentaire santé solidaire.

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est une complémentaire santé ou mutuelle. Elle prend en charge la part complémentaire des dépenses de santé à hauteur de 100 % des tarifs de référence de la Sécurité sociale. Elle permet ainsi aux foyers les plus modestes de ne pas faire l’impasse sur les soins médicaux importants en limitant leurs frais.

Quels sont les avantages de la complémentaire santé solidaire ?

Les bénéficiaires de la CSS ont droit à un accompagnement financier qui se traduit par :

• Une prise en charge du forfait journalier hospitalier ;
• Le fait de ne pas être soumis aux dépassements d’honoraires, pour tout ce qui rentre dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;
• L’exonération de la participation forfaitaire s’élevant à 1 € ;
• Le tiers payant, soit la dispense d’avance de frais médicaux ;
• Des forfaits de prise en charge pour les lunettes, les prothèses dentaires, les prothèses auditives mais aussi certains équipements comme les cannes ou les fauteuils roulants.

À qui est destinée la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est destinée aux personnes ayant les revenus les plus modestes. Plusieurs profils sont éligibles.

• Les personnes ayant la nationalité française et résidant en France depuis au moins 3 mois. Le délai de 3 mois n’est toutefois pas obligatoire lorsque les personnes remplissent l’une des conditions suivantes :
  • Être bénéficiaire de prestations telles que des prestations familiales ou des allocations (aide au logement, allocation pour personnes âgées ou pour personnes handicapées, etc.).
  • Avoir effectué un VIE (volontariat international à l’étranger) et ne pas avoir de droit à l’Assurance Maladie ;
  • Être affilié(e) à un régime obligatoire de sécurité sociale et justifier d’une activité professionnelle d’au moins 3 mois ;
  • Être inscrit(e) dans un établissement d’enseignement en France ;
  • Effectuer un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ;
  • Être inscrit(e) à un stage de formation professionnelle d’une durée supérieure à 3 mois.
• Les personnes étrangères remplissant les conditions suivantes :
  • Être en situation régulière ;
  • Résider en France depuis au moins 3 mois et de manière ininterrompue (sauf exception comme le fait d’être demandeur d’asile, réfugié ou encore bénéficiaire de différentes prestations).

Bon à savoir
Les personnes résidant à Mayotte, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon ne peuvent pas bénéficier de la CSS. C’est également le cas pour les personnes en situation irrégulière. Ces dernières peuvent toutefois prétendre à l’aide médicale de l’État (ou AME).

Quelles sont les conditions de ressources à respecter pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Pour les anciens bénéficiaires de la CMU-C, le plafond annuel de ressources à ne pas dépasser varie en fonction du nombre de personnes composant le foyer ainsi que du lieu d’habitation, soit en Métropole soit au sein des DOM.

On retiendra par exemple que pour un foyer de 3 personnes*, le plafond s’élève à :

• 16 112 € en Métropole ;
• 14 944 € dans les DOM.

Pour une seule personne, le plafond s’élève à :

• 8 951 € en Métropole ;
• 9 962 € dans les DOM.

Bon à savoir
Les aides au logement, les pensions alimentaires perçues, le fait d’être hébergé à titre gratuit, les dons d’argent mais aussi le statut de propriétaire sont autant d’éléments pris en considération dans le calcul des ressources.

Une participation financière est-elle demandée aux bénéficiaires ?

Une participation financière, se chiffrant à moins de 1 € / jour et par personne, est susceptible d’être demandée aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Le paiement ou non de celle-ci dépend notamment des ressources déclarées.

Pour les bénéficiaires concernés, un non-paiement expose à la suspension des droits à la complémentaire santé solidaire.

Comment obtenir la complémentaire santé solidaire ?

Vous pouvez effectuer une demande en ligne, par le biais de votre compte Ameli ou par courrier (formulaire Cerfa 2504*08). Pour compléter votre demande, vous aurez besoin de votre numéro d’allocataire de la Caf (Caisse d’allocations familiales) ainsi que de différents documents comme vos avis d’imposition, de taxe foncière et/ou de taxe d’habitation. La réponse est apportée dans un délai de deux mois tout au plus par l’Assurance Maladie.

Les anciens bénéficiaires de la CMU-C n’ont pas de formalités à accomplir. Depuis le 1er novembre 2019, ils bénéficient de la complémentaire santé solidaire.

Bon à savoir
Il ne peut y avoir qu’une seule demande pour le foyer. La couverture pourra quant à elle bénéficier à l’ensemble des membres du foyer si elle est accordée.

Combien de temps reste-t-on couvert par la CSS ?

La complémentaire santé solidaire est accordée pour une durée d’un an. C’est la date figurant sur l’attestation de droit qui permet de déterminer le début et la fin de la période de validité.

Pour renouveler l’aide, une demande devra être effectuée 4 à 2 mois avant la fin de la période de couverture. Seuls les bénéficiaires du RSA et de l’Aspa (Allocation de solidarité aux personnes âgées) bénéficient d’un renouvellement automatique.

> À lire aussi : Attestation de droits à l’assurance maladie : l’essentiel à connaître

*Plafond pour les foyers à qui aucune participation financière n’est demandée.