Renonciation

Vous souhaitez renoncer à votre adhésion ?

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14 jours calendaires pour changer d'avis
Demande horodatée et accusé de réception immédiat par email
Pour les adhésions conclues à distance ou après démarchage

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Vos informations sont transmises directement à la Mutuelle GSMC.

Votre droit de renonciation

Vous disposez d'un délai de 14 jours calendaires pour renoncer à votre adhésion. Les modalités dépendent de la façon dont vous avez souscrit :

Adhésion à distance

Contrat conclu par téléphone ou sur internet : vous pouvez renoncer gratuitement en ligne via le formulaire ci-contre, pendant toute la durée du délai, ou par courrier (le recommandé reste conseillé pour justifier de la date d'envoi).

Démarchage

Contrat conclu à votre domicile, votre résidence ou votre lieu de travail : la renonciation s'effectue par lettre recommandée ou par envoi recommandé électronique avec demande d'avis de réception.

En agence

Contrat souscrit auprès d'un conseiller en agence : ce formulaire ne s'applique pas. Rapprochez-vous de votre conseiller ou de notre service adhérents via la page contact.

Renonciation ou résiliation ?

Renonciation

Vous changez d'avis peu après avoir adhéré : dans les 14 jours calendaires, vous pouvez annuler une adhésion conclue à distance ou après démarchage. C'est l'objet de ce formulaire.

Résiliation

Vous souhaitez mettre fin à un contrat en cours, dans les conditions prévues par celui-ci. Ce formulaire ne permet pas de résilier : contactez votre conseiller ou notre service adhérents via la page contact.

Autres modalités de renonciation

Vous pouvez également exercer votre droit de renonciation par courrier, le recommandé avec avis de réception restant conseillé afin de pouvoir justifier de la date d'envoi, à l'adresse suivante :

Mutuelle GSMC
Service Renonciation
95 rue de Jemmapes
59800 LILLE

Votre demande est horodatée à sa réception et traitée dans les meilleurs délais par nos équipes.

Votre demande de renonciation

Les champs marqués d'un astérisque * sont obligatoires.

Ce formulaire est réservé aux demandes de renonciation

Il ne permet pas de résilier votre contrat. Quelle différence ?

Comment avez-vous souscrit votre contrat ? *

À distance Par téléphone ou sur internet

Lors d'un démarchage À mon domicile, ma résidence ou mon lieu de travail

En agence Auprès d'un conseiller en agence

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Téléphone (facultatif)

Numéro d'adhérent ou référence du contrat *

Nom du contrat *

Date d'effet du contrat *

Bulletin d'adhésion (facultatif, PDF ou image, 10 Mo max) Joindre un fichier

Il n'est pas indispensable, mais il facilite l'identification de votre contrat.

Votre déclaration

Je soussigné(e), [Prénom NOM], demeurant à [adresse], déclare renoncer à mon adhésion au contrat [nom du contrat], référencé sous le numéro [numéro d'adhésion], conclu à distance auprès de la Mutuelle GSMC, avec prise d'effet le [date].

Je confirme souhaiter exercer mon droit de renonciation au contrat indiqué ci-dessus. *

Les informations recueillies via ce formulaire sont traitées par la Mutuelle GSMC aux seules fins de gestion de votre demande de renonciation. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données et vos droits, consultez notre politique de confidentialité.

Vous souhaitez renoncer à votre adhésion ?

Votre demande de renonciation

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