ALD : de quoi parle-t-on ?
Les Affections de Longue Durée (ALD) regroupent des maladies graves, chroniques et nécessitant un traitement long et coûteux.
Leur particularité est d’ouvrir droit à une prise en charge spécifique par l’Assurance Maladie, destinée à alléger le poids financier des patients concernés.
Il existe deux types d’ALD : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. Cette distinction impacte la nature et l’étendue de la prise en charge ainsi que les exonérations accordées au malade.
Les ALD exonérantes sont les maladies les plus graves, dont la liste est fixée par le Code de la Sécurité Sociale. Quant aux ALD non exonérantes, elles nécessitent un traitement de longue durée, mais ne font pas partie de la liste des affections graves (certaines formes d’ulcères, par exemple). Elles n’ouvrent donc pas le droit à la suppression du ticket modérateur, qui reste donc à la charge du patient ou de la mutuelle.
Quelles maladies sont reconnues en ALD ?
En France, près de 12 millions de personnes bénéficient d’une ALD (source : Assurance Maladie, 2024).
Parmi les ALD exonérantes, on compte une liste officielle de 30 pathologies reconnues, souvent appelées « ALD 30 ». Elles comprennent notamment des maladies cardiovasculaires graves, le diabète de type 1 et 2, le cancer, la sclérose en plaques, la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, certaines formes d’épilepsie sévères, les insuffisances rénales chroniques et bien d’autres.
Cette liste permet d’identifier les affections qui justifient une prise en charge à 100 % des soins liés à la maladie. D’autres affections hors liste peuvent aussi être prises en charge sous conditions spécifiques.
À lire aussi : Tout savoir sur le diabète de type 1 et de type 2
ALD : quelle prise en charge financière ?
Le principal atout du dispositif des ALD réside dans sa simplification et sa sécurisation de la prise en charge pour le patient.
ALD exonérante : remboursement à 100 % et exonération du ticket modérateur
Pour les ALD exonérantes, les soins nécessaires au traitement de la maladie sont pris en charge intégralement par l’Assurance Maladie, ce qui signifie une exonération du ticket modérateur. Cela concerne les consultations médicales, les examens, les médicaments, les hospitalisations ainsi que les frais liés au suivi de la maladie.
Quelques frais non médicaux ou hors parcours spécifique (dépassements d’honoraires, forfait hospitalier, participation forfaitaire, etc.) restent toutefois à la charge du patient mais peuvent être couverts par une mutuelle adaptée. La carte Vitale est mise à jour pour refléter ce statut, permettant un remboursement automatique à 100 % des soins liés à l’ALD.
ALD non exonérante : remboursement classique avec certains droits spécifiques
Dans le cas des ALD non exonérantes, les patients ne bénéficient pas de cette exonération : leurs soins sont remboursés selon les taux habituels de la Sécurité Sociale (par exemple 70 % pour les consultations). Cependant, ces affections donnent droit à d’autres bénéfices comme des arrêts de travail prolongés, la prise en charge des transports liés à la maladie sous prescription médicale, etc.
À lire aussi : Octobre rose : prenez soin de vos seins !
Quel est le rôle des mutuelles face aux ALD ?
Même si la Sécurité sociale prend en charge la majeure partie des soins pour les ALD exonérantes, certains frais peuvent rester à la charge du patient : dépassements d’honoraires, forfait hospitalier, soins non remboursés, etc.
Les mutuelles santé jouent donc un rôle clé en complétant ces remboursements et en proposant des garanties adaptées aux besoins spécifiques liés aux affections de longue durée.
Pour les malades en ALD, les garanties importantes sont :
- une couverture renforcée des frais d’hospitalisation (chambre individuelle, etc.) ;
- le remboursement des médecines douces et des cures thermales, souvent recommandées dans le traitement des affections ;
- la prise en charge de certains médicaments non listés dans les produits remboursés par la Sécurité Sociale ;
- les soins optiques, dentaires et consultations régulières indispensables au maintien de la santé globale.
Les mutuelles, en plus de leurs remboursements, offrent du soutien dans la gestion sociale, l’information personnalisée, le suivi des protocoles de soins et peuvent orienter vers des aides sociales complémentaires. Il est aussi conseillé aux assurés en ALD de contacter leur mutuelle dès la reconnaissance de leur maladie afin de vérifier la couverture adaptée et éventuellement ajuster leur contrat pour éviter les doubles remboursements et optimiser la prise en charge.
La Mutuelle GSMC vous accompagne…
Vous êtes concerné par une ALD ? Nos solutions santé sont conçues pour limiter votre reste à charge et faciliter vos démarches.
