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Dépassements d'honoraires : qui les pratique ? Quelle prise en charge ?

Difficile d’y voir clair parmi les différents tarifs pratiqués par les professionnels de santé. Praticiens conventionnés secteur 1 ou secteur 2, tarif opposable, dépassement d’honoraires ; pour les assurés il n’est pas toujours facile de s’y retrouver. Gros plan sur tout ce qu’il faut savoir concernant les dépassements d’honoraires, sur les praticiens qui les pratiquent, comment les éviter et comment ces dépassements sont pris en charge avec la Mutuelle GSMC.

Qui pratique les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires ne peuvent pas être pratiqués par n’importe quel professionnel de santé. Il existe deux catégories de médecins : les médecins conventionnés secteur 1 et les médecins conventionnés secteur 2.

Les médecins conventionnés secteur 1

Les médecins conventionnés secteur 1 ne peuvent pas pratiquer de dépassement d’honoraires. En effet ces derniers s’engagent à pratiquer les tarifs fixés par l’Assurance Maladie. Par exemple, un médecin généraliste conventionné secteur 1 facture la consultation médicale à 25 €, telle que fixée par l’Assurance Maladie. À l’inverse, un généraliste du secteur 2 pourra facturer la consultation à sa convenance. Il existe cependant deux exceptions qui peuvent amener les médecins du secteur 1 à facturer des dépassements d’honoraires :

  • si la consultation a lieu hors du parcours de soin (consultation d’un spécialiste tel qu’un cardiologue ou un neurologue sans ordonnance préalable de votre médecin traitant) ;
  • si le patient a des exigences particulières (visite à son domicile, consultation hors des horaires prévus par le praticien).

6 % seulement des médecins généralistes pratiquent des dépassements d’honoraires. À l’inverse, près de la moitié (46 %) des spécialistes les pratiquent. Attention donc, au moment de prendre rendez-vous, mieux vaut s’être bien renseigné sur les tarifs des soins et consultations.

Les médecins conventionnés secteur 2 et non-conventionnés

Contrairement à leurs homologues du secteur 1, les médecins du secteur 2 et les professionnels non-conventionnés ont la liberté de pratiquer des dépassements d’honoraires. Beaucoup plus libres, ils peuvent ainsi appliquer le tarif qu’ils souhaitent, « avec tact et mesure » comme le stipule toutefois l’Assurance Maladie. Mais ce statut n’est pas accessible à tous les praticiens, seuls les médecins disposant d’un titre hospitalier peuvent prétendre à exercer leur activité en tant que praticien conventionné secteur 2. Ce statut leur donne un droit de dépassements permanent.

Comment savoir si un praticien pratique des dépassements d’honoraires ?

Pour savoir quels sont les tarifs des professionnels de santé, un outil a été mis en place sur le site Ameli.fr, il s’agit d’un annuaire. Si vous connaissez un praticien et souhaitez connaître ses tarifs, vous pouvez entrer son nom dans le moteur de recherche et connaître ainsi les prix d’une consultation ou de soins chez lui. Si vous êtes à la recherche d’un nouveau professionnel de santé, tapez par exemple « ophtalmologiste » et la ville concernée. L’annuaire vous indiquera tous les professionnels de santé présents dans cette localité et les tarifs pratiqués par chacun d’entre eux.

> À lire aussi : Comment sont pris en charge les frais de santé pour la profession libérale ?

Dépassement d’honoraires : quelle prise en charge ?

Comme leur nom l’indique, les dépassements d‘honoraires viennent en supplément d’un tarif établi par l’Assurance Maladie. Cette dernière prend en charge 70 % du montant de la consultation ou de l’acte pratiqué, en se basant sur les tarifs conventionnels. Selon la complémentaire santé de l’assuré, les dépassements d’honoraires seront pris en charge partiellement ou entièrement. En fonction du niveau de protection, le reste à charge peut donc varier pour les assurés.

Par exemple, dans le cas d’une consultation d’ophtalmologie auprès d’un praticien conventionné secteur 2 qui propose un tarif à 80 euros. La consultation est remboursée sur une base de 30 € (tarif « Sécu ») par l’Assurance Maladie, à hauteur de 70 %, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Soit [(30 x 0,70) – 1] = 20 €. Dans ce cas, l’Assurance Maladie ne prend en charge que 20 €, le reste du remboursement dépend de la mutuelle de l’assuré qui, dans tous les cas doit s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 €. Les mutuelles proposent des formules à 100 %, 125 %, 150 %, 200 % voire 300 % pour un remboursement optimal.

La mutuelle va se baser sur la base de remboursement de l'Assurance Maladie pour calculer le montant pris en charge. Si votre mutuelle rembourse cette consultation ophtalmologique à 100 %, elle va calculer de la façon suivante : 30 x 100 % = 30

Est déduit de cette somme le remboursement « Sécurité sociale », soit 20 €. La mutuelle rembourse alors 10 € - les 1 € forfaitaires, soit 9 €.

Exemple d'une consultation à 80€

Base de remboursement tarif « Sécu »

Remboursement sécurité sociale (70%)

Reste à charge pour l'assuré

Formule 100%

30€

20€

51€

Formule 150%

30€

20€

51€

Formule 200%

30€

20€

51€

Formule 300%

30€

20€

51€

 

> À lire aussi : Cumuler deux mutuelles, est-ce possible ?

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Les besoins concernant la santé sont propres à chacun. Avec nos offres 100 % Nous, la Mutuelle GSMC vous propose des formules sur-mesure. Découvrez les offres Sénior 100 % Nous et Génération 100 % Nous, créées pour répondre aux attentes de chacun et ne payer que ce qui est nécessaire.

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