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Exclusions de mutuelle santé : ce qu’il faut savoir

À l’heure de choisir votre mutuelle, vous devez vous interroger sur vos principaux pôles de dépenses de santé : optique, audition, dentaire ? Selon vos besoins, vous pourrez orienter votre choix vers un contrat plus adapté. Mais il faut aussi jeter un œil aux éventuelles exclusions dans votre contrat, car si certaines peuvent paraître évidentes, d’autres le sont moins. La Mutuelle GSMC vous accompagne et récapitule pour vous les différentes exclusions de mutuelle que vous pouvez rencontrer.

Qu’est-ce qu’une exclusion de mutuelle santé ?

On parle d’exclusions de garantie de mutuelle santé lorsqu’une prestation n’est pas prise en charge par la complémentaire de l’assuré. Celui-ci ne percevra donc pas de remboursement. Cette absence de prise en charge peut s’expliquer pour diverses raisons. Il peut s’agir du choix de l’établissement qui aurait dispensé les soins, ou encore d’un comportement fautif de la part de l’assuré. Il faut distinguer les termes d’exclusion de mutuelle et de radiation. Une exclusion de mutuelle ne veut donc pas dire que vous êtes exclu de votre organisme complémentaire. On parlerait dans ce dernier cas d’une radiation ou d’une résiliation.

> À lire aussi : Comment souscrire à une mutuelle santé ?

Les exclusions générales

L’absence de prise en charge d’une prestation, et le comportement fautif de l’assuré sont les deux motifs principaux qui justifient les exclusions de garantie de mutuelle.

L’absence de prise en charge d’une prestation

Si vous procédez à un acte médical sans vous être renseigné au préalable sur sa prise en charge par votre contrat, vous vous exposez à une absence de prise en charge. En effet, si les actes médicaux basiques tels qu’une consultation médicale ou un rendez-vous chez l’ophtalmologiste ne posent généralement pas de problème de remboursement, en revanche tous les soins ne sont pas forcément pris en charge. Cela dépend de votre contrat. Il est donc important de vous renseigner sur la prise en charge des différents actes et équipements médicaux avant de consulter ou de vous rendre en pharmacie. Pour connaître toutes les modalités, consultez le champ d’action et d’inaction de votre complémentaire figurant sur votre contrat.

Bon à savoir
Depuis votre espace abonné Mutuelle GSMC, vous pouvez faire des simulations de remboursements, envoyer un devis médical pour analyse de la prise en charge ou demander une prise en charge hospitalière, entre autres.

Un comportement fautif de l’assuré

Si l’assuré contracte des frais de santé après s’être mis en danger et que ses actes ou leurs conséquences sont la cause directe de ses blessures, l’assureur est en droit de ne pas rembourser ces frais. Les comportements fautifs les plus courants sont les faits de violence (sauf en cas de légitime défense) et les tentatives de suicide. On note aussi les blessures consécutives à la consommation d’alcool ou de substances illicites. La pratique de sports professionnels et de certains sports extrêmes tel que le base-jump ou la plongée sous-marine font également office d’exclusion de garantie, tout comme la participation à des opérations militaires. Vous retrouverez ces exclusions dans le règlement mutualiste de votre contrat.

> À lire aussi : Cumuler deux mutuelles, est-ce possible ?

Les exclusions plus spécifiques

D’un contrat à l’autre, les garanties d’une complémentaire santé varient, c’est pourquoi il est important d’observer en détail les remboursements prévus par votre contrat.

Les exclusions de soins particuliers

Certains soins ne sont pas pris en charge par les organismes complémentaires, tels que les cures de désintoxication ou certains séjours en maison de repos. On peut également citer la chirurgie esthétique qui est considérée comme un soin de confort. L’opération de chirurgie réfractive au laser n’est pas non plus remboursée de la même façon d’une mutuelle à l’autre. Certains contrats santé prévoient une prise en charge d’une partie du montant de l’opération, d’autres proposent un forfait par œil alors que certaines formules ne comprennent aucun remboursement. De la même façon, mais dans une moindre mesure, les séances d’ostéopathie ne sont pas toujours prises en charge par les mutuelles. Certaines formules comprennent une séance par an alors que d’autres en prennent en charge plusieurs.

Les exclusions d’établissement

Certains soins comme la thalassothérapie, dispensés dans des établissements spécifiques, ne sont pas remboursés par les mutuelles de santé. Certaines cliniques et centres spécialisés pour personnes dépendantes sont aussi concernés par les exclusions de garanties. Il est donc nécessaire pour le bénéficiaire du contrat de s’assurer de la non-exclusion d’un établissement avant d’y être admis.

Bon à savoir :
Pour un remboursement optimal et adapté à vos besoins, toutes les formules GSMC proposent des surcomplémentaires pour une meilleure prise en charge des consultations. Pour tout savoir sur les différentes options existantes, n’hésitez-pas à contacter votre conseiller.

La mutuelle GSMC vous accompagne…

Les besoins en termes de santé sont propres à chacun. C’est pourquoi la Mutuelle GSMC vous propose des formules pour des couvertures complémentaires santé adaptées. Avec Senior 100 % Nous, optez pour la formule senior qui répond réellement à vos besoins.

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