Hospitalisation : que prennent en charge l'Assurance Maladie et les mutuelles ?

La prise en charge des séjours à l’hôpital est un sujet qui suscite souvent de nombreuses interrogations. Que doit-on payer en tant que patient ? Que prend en charge l’Assurance Maladie ou un organisme de mutuelle ? Comment se faire rembourser ses frais d’hospitalisation ? Tout ce qu’il faut savoir sur la prise en charge des hospitalisations avec la Mutuelle GSMC.

Que prend en charge l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie prend en charge une partie des frais d’hospitalisation.
La prise en charge se chiffre à 80 % des frais et est valable :

• Dans les établissements publics ;
• Dans les cliniques privées conventionnées.

La prise en charge de l’Assurance Maladie peut s’étendre avant et/ou après la période d’hospitalisation. Les niveaux de remboursement sont les suivants :

Qu’est-ce qui reste à la charge des assurés ?

Plusieurs éléments sont à la charge des patients en cas d’hospitalisation.

• Le ticket modérateur
  Il s’agit des 20 % restants à régler après le remboursement de 80 % des frais d’hospitalisation par l’Assurance Maladie. Cette prise en charge se base sur un tarif conventionnel.

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• Le forfait hospitalier
  Le forfait hospitalier désigne les frais d’hébergement et les frais d’entretien liés au séjour. Il est dû par les patients dès 24 heures d’hospitalisation et n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie dans la majorité des cas. Il doit être réglé à la fin du séjour, pour chacune des journées d’hospitalisation, ainsi que pour le jour de sortie. À l’heure actuelle, le forfait hospitalier se chiffre à :

• Les frais complémentaires
  Au ticket modérateur et au forfait hospitalier peuvent s’ajouter d’autres types de frais, à savoir :
  • Les éventuels dépassements d’honoraires, qui doivent être portés à la connaissance du patient ;
  • Tout ce qui relève des dépenses visant à améliorer le confort des personnes hospitalisées pendant leur séjour. Télévision, ligne téléphonique, chambre individuelle… Plusieurs éléments sont susceptibles d’alourdir la facture.

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Peut-on être exempté du forfait hospitalier ?

Dans certains cas, les personnes ayant été hospitalisées peuvent être exemptées du paiement du forfait hospitalier. Sont concerné(e)s par cette exception :

• Les femmes enceintes durant les 4 derniers mois de grossesse et/ou les 12 jours suivant l’accouchement ;
• Les bénéficiaires de dispositifs d’aides comme la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) ou de l’AME (Aide Médicale d’État) ;
• Les enfants hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance ou les enfants handicapés, âgés de moins de 20 ans et hébergés dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
• Les personnes rattachées au régime d’Alsace-Moselle ;
• Les personnes titulaires d’une pension militaire ;
• Les victimes d’actes terroristes bénéficiant d’une prise en charge de soins liés à l’évènement ;
• Les salariés victimes d’un accident du travail ou souffrant d’une maladie professionnelle.

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Qu’en est-il de la prise en charge des hospitalisations par les mutuelles santé ?

Les complémentaires santé prennent en charge tout ou partie des frais d’hospitalisation restant à la charge des malades après l’intervention de l’Assurance Maladie. Cela peut se limiter aux 20 % non pris en charge mais aussi s’étendre aux éventuels dépassements d’honoraires. Le niveau de remboursement varie en fonction des garanties souscrites par les adhérents.

Si vous savez en avance que vous serez hospitalisé(e), par exemple dans le cadre d’une opération, n’hésitez pas à vous renseigner afin de savoir ce qui sera pris en charge. Vous pouvez généralement contacter votre organisme de mutuelle par le biais de votre espace personnel en ligne, via votre ordinateur ou votre application mobile.

Bon à savoir
Les adhérents à la Mutuelle GSMC peuvent accéder à leur espace adhérent via le site web. Lors de la première connexion, il suffit de se munir de son identifiant internet et de renseigner sa date de naissance. Vous pourrez par la suite définir votre mot de passe en quelques clics.

Que se passe-t-il en cas d’hospitalisation dans un établissement non conventionné ?

Les personnes hospitalisées dans des établissements de santé n’ayant pas signé de convention avec l’Assurance Maladie devront régler l’ensemble des frais à la fin de leur séjour. Il arrive fréquemment que les frais facturés soient bien plus importants que dans des établissements conventionnés.

Par la suite, et après communication des justificatifs nécessaires, l’Assurance Maladie remboursera les frais (séjour et honoraires médicaux) à hauteur de 80 %. Le calcul est effectué sur la base des tarifs de référence en vigueur. Il se peut donc que le reste à charge demeure très élevé.

Quelles sont les modalités de prise en charge pour une hospitalisation ?

L’Assurance Maladie rembourse l’hospitalisation dès lors qu’elle réceptionne les justificatifs nécessaires. Les documents les plus importants sont :

• Le bulletin de situation ou d’hospitalisation
  Il est remis au patient lorsque son dossier est enregistré. Pour ouvrir vos droits, vous devrez l’envoyer à votre caisse d’Assurance Maladie et à votre employeur si vous êtes salarié(e). Vous disposez d’un délai de 48 heures (suite à l’hospitalisation) pour effectuer cette démarche.
• Le bon de sortie
  Ce dernier est transmis au patient qui pourra ensuite le transmettre à la caisse d’Assurance Maladie dont il dépend. Aucun délai maximum n’est imposé pour l’envoi du document, mais on retiendra que plus vous enverrez les documents nécessaires tôt, plus votre prise en charge sera rapide.