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Tout savoir sur le ticket modérateur

Reste à charge, quote-part personnelle, franchise, participation forfaitaire : pas toujours facile de s’y retrouver. Savez-vous faire la différence ? Aujourd’hui, nous vous disons tout sur le ticket modérateur.

Le ticket modérateur, qu'est-ce que c'est ?

Quand vous allez chez le médecin, lors d’un séjour hospitalier, ou encore si vous achetez des médicaments, l’Assurance maladie ne rembourse pas tous vos frais : c’est ce qu’on appelle le reste à charge.

Celui-ci se décompose en ticket modérateur et participation forfaitaire, auxquels s’additionnent une franchise pour les médicaments et éventuellement un dépassement d’honoraires si votre praticien est en secteur II - c'est-à-dire qu’il pratique des honoraires libres, contrairement au secteur I, dont les tarifs sont fixés conventionnellement. A l’hôpital se rajoute le forfait hospitalier, qui représente votre participation financière pour les frais d’hébergement.

Le ticket modérateur représente donc un pourcentage de dépenses restant à votre charge. Il s’applique à toutes les prestations couvertes par la Sécurité sociale. Mais son montant varie selon plusieurs critères.

Comment est-il calculé ?

Cela dépend :

  • De la nature du risque : maladie, maternité, invalidité, accident du travail, etc.
  • Du respect (ou non) du parcours de soins coordonnés
  • Du type d’acte médical ou de traitement

  • Nature du risque

Selon votre situation, le montant du ticket modérateur ne sera pas le même. Par exemple, les soins liés à une maladie professionnelle sont entièrement dispensés de celui-ci (retrouvez plus bas la liste des exonérations).

Dans le cas le plus courant (consultation chez un médecin généraliste de secteur I), voici ce que ça donne :

  • Le tarif conventionné de la consultation est de 25€
  • Sur ce montant, l'Assurance-maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50€
  • Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50€
  • A cela se rajoute 1€ au titre de la participation forfaitaire, qui ne peut jamais être couverte par votre mutuelle
  • Votre reste à charge total est donc de 7,50€ + 1€, soit 8,50€

  • Respect du parcours de soins

Depuis 2004, vous devez déclarer un médecin traitant. Son rôle est de vous orienter dans le système de santé, en vous dirigeant par exemple vers les médecins spécialistes appropriés.

Faute d’avoir déclaré votre médecin traitant, ou lorsque vous allez de vous-même chez un spécialiste sans l’avoir consulté avant, vous ne serez remboursé qu’à hauteur de 30%. Le ticket modérateur passe donc de 30% à 70%.

Le but est évidemment d’inciter les patients à consulter d’abord leur praticien habituel, afin de ne pas aller inutilement chez le médecin spécialiste, pour lequel le temps d’attente est parfois très long.

  • Type d’acte médical ou de traitement

Enfin, le ticket modérateur varie selon le type d’acte. Par exemple, lorsque vous sont prescrits des médicaments au « service médical rendu » (SMR) modéré- vous les reconnaissez par la vignette bleue qui est apposée sur la boîte – il se monte à 70%.

Dans le cas d’un SMR « majeur » ou « important », la prise en charge par la Sécurité sociale est de  65%. Voici ce que cela donne pour un antibiotique à 7€95 (exemple donné sur le site www.ameli.fr) :

  • L’Assurance-maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17€
  • Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78€
  • Vous devez payer 0,50€ au titre de la franchise médicale
  • Votre reste à charge total est donc de 2,78€ + 0,50€, soit 3,28€.

Les cas d’exonération

Afin d’éviter que des malades ne renoncent à se faire soigner à cause du montants des soins, un certain nombre d’exonérations du ticket modérateur ont été prévues. Dans ce cas, l’Assurance maladie prend en charge les frais à 100% (liste non exhaustive) :

  • Maternité : à partir du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement, ainsi que les frais d'hospitalisation des nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance
  • Accident du travail ou maladie professionnelle : tous les soins
  • Affection longue durée (ALD) : tous les soins. La liste se trouve ici
  • Analyses : dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C
  • Interruption volontaire de grossesse (IVG)
  • Contraceptifs pour les mineures entre 15 et 18 ans
  • Examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans

Et ma mutuelle GSMC dans tout ça ?

Bonne nouvelle : votre Mutuelle GSMC couvre systématiquement le ticket modérateur dès lors que vous respectez le parcours de soins coordonnés. Et selon les options et la nature de votre contrat, tout ou partie des dépassements d’honoraires des praticiens exerçant en secteur II (honoraires libres) peuvent être pris en charge.

Pensez-aussi à consulter si possible un praticien affilié au à notre partenaire Carte Blanche, dont vous pourrez retrouver la liste dans votre espace personnel en cliquant sur l’onglet « Carte Blanche ». Ceux-ci pratiquant le tiers payant, vous n’aurez rien à avancer !

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