Le tiers payant est un dispositif souvent mal compris, tout comme les conditions permettant d’en bénéficier. Qu’est-ce que le tiers payant ? Quelles sont les personnes pouvant en bénéficier ? Quelles démarches sont à effectuer pour être bénéficiaire ? La Mutuelle GSMC récapitule pour vous tout ce que vous devez savoir sur le tiers-payant.
Tiers payant : comment ça fonctionne ?
Le tiers payant est un dispositif permettant aux patients d’éviter d’avancer tous les frais médicaux lorsqu’ils se rendent chez un professionnel de santé. L’Assurance Maladie se charge alors de régler directement la consultation ou l’acte médical au professionnel concerné (hors dépassement d’honoraires).
On distingue donc en pratique deux types de tiers payant :
- Le tiers payant total
Le patient n’a aucun frais médical à avancer. - Le tiers payant partiel
On amène le patient à payer une partie, limitée, des frais médicaux. Il s’agit en fait du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie que l’Assurance Maladie ne prend pas en charge.
Quels professionnels peuvent proposer le tiers payant ?
Plusieurs types de professionnels de santé peuvent donc faire bénéficier du tiers payant à leurs patients. Les médecins traitants, les sages-femmes, les infirmiers ou encore les chirurgiens-dentistes font par exemple partie des professionnels susceptibles de proposer la dispense d’avance de frais.
Grâce à des conventions signées avec l’Assurance Maladie, on peut aussi appliquer le tiers payant par :
- Les pharmaciens délivrant des médicaments remboursés par l’Assurance Maladie ;
- Les cabinets de radiologie ;
- Les cabinets d’analyses médicales ;
- Le médecin traitant, dans les cas où les patients sont en difficulté financière avérée.
Qui bénéficie systématiquement du tiers payant ?
Certains profils bénéficient systématiquement de la dispense d’avance de frais médicaux à savoir :
- Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou CSS (qui remplace le dispositif de la couverture maladie universelle ou CMU) ;
- Les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’État (AME) ;
- Les personnes atteintes d’une Affection Longue Durée (couramment appelée ALD) ;
- Les personnes de moins de 15 ans consultant un professionnel de santé au sujet de leur contraception ;
- Les personnes prenant part à une campagne de dépistage organisé ;
- Les femmes enceintes, dont les examens médicaux obligatoires sont pris en charge à 100 % du début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
Les salariés peuvent aussi bénéficier de la dispense d’avance de frais médicaux. C’est le cas lorsqu’ils sont victimes d’accident du travail ou lorsqu’ils souffrent d’une maladie professionnelle, par exemple.
Dernier type de profil éligible : les personnes hospitalisées dans un établissement ayant signé une convention avec l’Assurance Maladie.
Comment bénéficier du tiers payant ? Les démarches
Dans la plupart des cas, il faudra simplement présenter sa carte Vitale à jour, éventuellement accompagnée d’une attestation de droits pour bénéficier de la dispense d’avance de frais. Les professionnels peuvent aussi demander la présentation d’une carte de mutuelle.
Pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou de l’AME, il faudra obligatoirement présenter son attestation CSS ou AME en plus de la carte Vitale à jour.
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